引用本文： 成青鑒, 何瑜媛, 車轍, 高鵬程, 吳繼東. 腔內治療破口位于升主動脈的Stanford A 型主動脈夾層. 中國普外基礎與臨床雜志, 2020, 27(6): 729-733. doi: 10.7507/1672-2531.201912060 復制
主動脈夾層（aortic dissection）指主動脈的內膜破裂，血液從內膜裂口進入主動脈中層，使主動脈壁延長軸分離，形成真假兩腔的病理改變[1]。Stanford 大學 Daily 等依據近端內膜裂口位置的分型方法，將主動脈夾層分為 Stanford A 型和 Stanford B 型[2]。Stanford A 型主動脈夾層的死亡率極高。目前，以外科手術治療 Stanford A 型主動脈夾層在國內外已達成共識，腔內治療的應用非常少見[3]。2016 年 12 月河西學院附屬張掖人民醫院普外一科對 1 例破口位于升主動脈的 Stanford A 型主動脈夾層進行了升主動脈覆膜支架置入術，手術成功，無手術并發癥發生，通過術后 3 個月及術后2 年隨訪，結果顯示效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，69 歲。主因“突發胸痛伴頭暈、氣短 1 h”收住河西學院附屬張掖人民醫院。患者既往高血壓病史 5 年，未監測血壓及未規律口服藥物行降壓治療。否認冠心病和糖尿病病史，無外傷手術史，無靜脈血栓栓塞癥病史。既往無碘劑過敏史，無家族性夾層病史及馬凡氏綜合征。體格檢查：體溫 36.9 ℃，脈搏 89 次/min，呼吸 20 次/min，右上肢血壓 186/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左上肢血壓 190/112 mm Hg；神志清楚，雙側橈動脈和股動脈搏動對稱，四肢皮溫正常。胸前區無隆起，心肺聽診無異常。
1.2 實驗室檢查
血常規：白細胞計數 4×109/L，血紅蛋白195 g/L，血小板計數 181×109/L。心肌酶：肌酸激酶 47 U/L，肌酸激酶同工酶 13 U/L，肌鈣蛋白陰性，肌紅蛋白陰性。血漿 D-二聚體 2.5 μg/mL，同型半胱氨酸 16 μmol/L，C 反應蛋白 32 mg/L。余凝血功能、肝功能、腎功能、電解質和血脂均正常。肺功能檢查示：輕度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能正常。
1.3 影像學檢查
患者術前于河西學院附屬張掖人民醫院行心電圖、心臟彩超、主動脈計算機血管成像（CTA）及胸部 X 線平片檢查。
1.3.1 心電圖
心電圖提示室性早博和房性早搏。
1.3.2 心臟彩超
心臟彩超檢查示：① 階段性室壁運動減低（左室前壁）；② 肺動脈增寬，心包積液（少量）；③ 左室收縮功能正常，舒張功能降低；④ 彩色多普勒示：主動脈瓣下反流（少量）。
1.3.3 主動脈 CTA 檢查
主動脈 CTA 檢查示：升主動脈管徑明顯增粗，直徑約 45 mm，近頭臂干開口約 2.3 cm 處見一較大破口影，破口直徑約 2 cm（圖 1a）；近段升主動脈假腔見偏心型增厚低密度影，考慮血腫，厚度為 1.5 mm（圖 1b）。結論：主動脈夾層（Stanford A 型）。
圖1
示該例患者手術前后的影像學資料
a：術前 CTA 檢查示升主動脈夾層；b：術前 CTA 檢查示升主動脈夾層合并壁間血腫；c：術前造影顯示升主動脈夾層；d：支架置入術后造影；e：術后 3 個月的 CTA 結果；f：術后 2 年的 CTA 檢查結果
1.3.4 胸部 X 線平片
胸部正側位 X 線平片示：慢性阻塞性肺病并雙下肺肺炎。
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估
患者系老年女性，身高 158 cm，體質量 68 kg，體質量指數 27.24 kg/m2，手術風險評估（NNIS）分級為 2 級，麻醉風險評估（ASA）分級為 2 級，心功能 1 級，肝、腎及腦功能正常，肺功能檢查示輕度呼吸功能障礙，血糖及凝血功能正常。既往無碘過敏史，無家族性夾層病史及馬凡綜合征。
1.4.2 手術可行性評估
患者心、腦、肺及腎功能正常，插管全麻風險低。筆者所在團隊通過對患者病情的充分了解，及對患者病變血管、形態、大小及血流動力學的精準測量和充分了解，制定了具有可實施性的兩種手術方案，并對突發意外及并發癥預先考慮研究，制定了解決方案。此外，在硬件方面具有標準的手術室、導管室、重癥監護室，以及手術過程中所使用的全部器械材料。① 升主動脈置換術：該患者夾層位于升主動脈，未累及冠狀動脈及主動脈弓，具有升主動脈置換術的手術適應證。該手術首先需要在全麻狀態下建立深低溫體外循環，備足血量，于胸部正中開胸，具有較高的手術出血及感染風險，手術創傷大、操作復雜且時間長，并發癥發生率和死亡率高。② 主動脈夾層腔內隔絕術：主動脈夾層腔內隔絕術是新型技術，是主動脈疾病的微創治療方式。該手術在安全駕駛預警與導航系統（DSA）下行血管造影，利用主動脈覆膜支架系統進入血管破裂部位并釋放，將主動脈破口隔絕，手術創傷小，操作時間短，有夾層逆撕及內漏風險，但風險相對較低，并發癥少，術后患者恢復快，并發癥發生率及死亡率低，適用于高齡且合并多種疾病、不能耐受常規手術的患者。然該患者的夾層破口位于升主動脈，夾層分型為 Stanford A 型，升主動脈覆膜支架置入術國內外的病例尚少，經驗尚缺乏。
1.5 術前討論
綜合評估患者病情及上述兩種手術方式，與患者及家屬詳細交流兩種手術方案及遠程專家會診意見，以及手術和麻醉風險、手術創傷、手術并發癥、手術費用、外請專家意見等情況后，最終決定由外請專家在 DSA 室行主動脈夾層腔內隔絕術。麻醉方式為：插管全麻；手術方案為：主動脈夾層覆膜支架置入術，右側股動脈切開入路，右側肱動脈穿刺置管。
2 手術步驟
患者取仰臥位，氣管插管、全身麻醉，常規消毒右上肢及右側腹股溝皮膚。右側肱動脈穿刺成功后置入 5F 血管鞘，于右側腹股溝切開一約 3 cm 長的斜形切口，依次切開皮下，分離暴露右側股總動脈，近端和遠端分別繞以阻斷帶。右側股動脈穿刺置入 6F 血管鞘，進入標記導管，于升主動脈處造影（圖 1c），精準測量升主動脈直徑：近心端 38 mm，遠心端 39 mm；升主動脈長度：外側緣（距右冠）11 cm，中軸線 10 cm，內側緣（距左冠）9 cm。選擇戈爾 cTAG454510 支架，交換超硬導絲，支架輸送系統自右側股動脈進入，定于左側冠狀動脈上方 1 cm 處釋放，再次造影（圖 1d）顯示支架形態良好，升主動脈破口完全被封閉，假腔消失，無造影劑外溢。手術操作過程中要注意：導絲必須在夾層真腔，且硬度一定要足夠支撐支架，助手要把導絲扶穩，避免移動，以免支架釋放過程中移位；支架 tip 頭端要短，不能超越及損傷主動脈瓣膜。如果支架向后移位覆蓋無名動脈，要及時利用煙囪技術行無名動脈支架置入術。
3 術后過程
患者升主動脈夾層腔內隔絕手術順利，整個手術過程約 30 min，出血約 5 mL。術后麻醉復蘇 10 min，拔除氣管插管后，患者神志清楚，四肢活動、感覺及血運正常。無夾層逆撕、內漏等并發癥發生，且無腦梗塞、心肌梗塞、神經系統相關并發癥及其他并發癥發生。患者術后恢復良好，無特殊不適，于術后 3 d 順利出院。術后 3 個月復查胸主動脈 CTA（圖 1e），示主動脈支架位置良好，無移位和內漏，夾層假腔血腫厚度為 0.5 mm；術后 2 年再次復查胸主動脈 CTA（圖 1f），示假腔內血腫完全消失。現患者仍繼續隨訪中。
4 討論
疼痛是主動脈夾層最常見的癥狀，主要表現有胸背部“撕裂”或“刀割”疼痛，疼痛呈持續性。Stanford A 型主動脈夾層常于前胸部疼痛，Stanford B 型主動脈夾層常于后背部或腹部疼痛，當夾層累及冠狀動脈可伴有胸痛、胸悶、呼吸困難等急性冠脈綜合征表現。若夾層累及頸動脈，可出現暈厥或意識障礙；若夾層累及腹腔相關動脈，可出現肝、膽、脾、胰、腎及腸管缺血癥狀，比如腹痛、腹脹、少尿、血尿、血便等癥狀，可誘發急性胰腺炎等；當夾層閉塞一側髂動脈后，單側肢體會有急性缺血癥狀，如下肢蒼白、疼痛、無脈、感覺異常、麻痹等，偶爾也可見夾層致脊髓缺血患者和一過性截癱患者[3-4]。Stanford A 型主動脈夾層發病 2 d 內，死亡率每小時會增加 1%，發病 1 周內的死亡率會超過 70%[2]。因此，早診斷和早治療是降低主動脈夾層患者死亡率的關鍵。
對于破口位于升主動脈的 Stanford A 型主動脈夾層，行腔內治療的臨床報道及經驗尚少。谷涌泉教授團隊[5]對 1 例胸主動脈 Kommerell 憩室行胸主動脈腔內治療，結果表明該手術是安全可行的。對于不同患者，根據癥狀不同，結合不同的支架力學角度，可以選擇腔內隔絕治療，可為 Stanford A 型主動脈夾層行主動脈腔內治療總結經驗[6]。早些年趙紀春教授團隊[7]就利用 3D 打印技術來腔內治療復雜的主動脈夾層病變，為復雜主動脈夾層腔內治療積累了經驗。李曉強教授團隊[8]也應用 3D 打印技術，對覆膜支架進行預開窗，以治療 Stanford A 型主動脈夾層，取得了手術的成功，積累了經驗，也推動了 Stanford A 型主動脈夾層全腔內治療的發展[9]。現階段，對于未累及主動脈竇的 Stanford A 型主動脈夾層，無論是體外預開窗、預開槽，還是體內激光開窗、穿刺開窗，都有了較大的發展，積累了一定經驗，但遠期療效需進一步隨訪研究[10-13]。
對于 Stanford A 型主動脈夾層，國內外專家認為，外科手術治療是最有效的治療方法，且一經診斷明確均應緊急外科手術治療，深低溫體外循環下對 Stanford A 型主動脈夾層進行升主動脈置換術是既往最常應用的手術方式[14]。常見的外科手術方式有 David 術、Bentall 術及國內孫氏手術[3, 15]。常規外科手術得到了國內外專家的肯定，該手術的近遠期療效及并發癥國內外也有一些研究。隨著主動脈外科技術及器械的發展，部分專家學者也探索出了雜交手術、全腔內修復手術，以及對部分局限性夾層進行封堵治療的方法。外科手術時需要體外循環及低溫腦灌注以進行腦保護，手術創傷大、操作復雜、出血多、時間長、并發癥發生率和死亡率高[16-17]。國內開胸手術治療 Stanford A 型主動脈夾層的死亡率為 3.1%～15.5%，術后急性呼吸功能衰竭發生率為 5%～15%，術后神經系統并發癥發生率為 43.2%，術后腎功能不全發生率為 5%～12%，術后感染發生率為 12%[18-19]。雜交手術多在開胸體外循環下行升主動脈及主動脈弓置換，再行降主動脈覆膜支架置入術，該手術風險未降低且增加了手術費用[20-21]。全腔內修復術有分支覆膜支架置入術、體內外開窗覆膜支架置入術、煙囪支架置入術等，但存在技術難度高、風險大等缺陷[22-23]。國內關于封堵器封堵主動脈夾層破口的報道[24-25]顯示，封堵器適用于局限性夾層或穿通性潰瘍，對病例選擇有較高的要求，有內漏及封堵器脫落風險。國內陳學明教授團隊[26]對 6 例破口位于升主動脈的 Stanford A 型夾層進行腔內治療，其中 2 例與本文病例病變相似，其余 4 例同時進行了聯合弓部分支重建術，短期療效尚可。黃晨等[27]及葉志東教授[28]也對 Stanford A 型主動脈夾層的腔內支架治療進展及策略進行了報道，也多為雜交手術。國內外報道[29-30]的相關升主動脈覆膜支架置入手術均是聯合主動脈弓部雜交手術，單純升主動脈覆膜支架置入手術報道尚少。
本例患者術前明確診斷為主動脈夾層（Stanford A 型），破口位于升主動脈，破口較大，假腔病變較長且有血腫。可考慮的治療方案有常規外科治療、封堵器治療及腔內治療。通過掌握患者的病變特點，精準測量數據，評估各種支架及性能，最終確定手術方案為升主動脈覆膜支架置入術。對于支架選擇，結合患者的病變特點，需要選擇的支架近心端應該無倒鉤及外展的裸區，輸送器 tip 頭端要短，不能超越及損傷主動脈瓣膜，而且支架順應性要好且支撐力要適中，支架的直徑及長度要合適，以避免夾層逆撕、內漏、冠狀動脈及無名動脈封閉等并發癥發生風險。筆者所在團隊選擇了戈爾 cTAG454510 支架，戈爾 cTAG 支架使用說明書提及支架 overside 范圍為 6%～33%，該數值是以降主動脈病變為基礎而研究得出的，但對于升主動脈暫無該支架的應用研究及經驗報道，所以筆者所在團隊通過安全性考慮，選擇了中間值，即 overside 為 15%。整個手術過程順利，術后造影顯示支架精準釋放，夾層破口完全覆蓋，無造影劑外溢，雙側冠狀動脈顯影良好，無名動脈覆蓋約 1/3，腦灌注無影響，未行無名動脈支架置入，患者術后恢復良好，無特殊不適，于術后 3 d 順利出院，術后 3 個月及 2 年的隨訪結果顯示：支架無移位且無內漏，效果良好，中遠期療效仍需進一步觀察。
綜上所述，對于破口位于升主動脈的 Stanford A 型主動脈夾層，通過術前精準評估，對血管條件良好及破口位置適當的升主動脈夾層可考慮腔內微創治療，行覆膜支架腔內治療。覆膜支架置入可完全隔絕夾層破口，使患者得到救治，該治療方法較外科常規手術微創、風險低且手術時間短，可明顯減輕患者的身體及心理創傷，縮短住院時間，節省醫療資源。隨著該類型夾層腔內治療病例的增加及手術醫生經驗的積累，該手術方式治療破口位于升主動脈的 Stanford A 型主動脈夾層將會得到更廣泛的應用，本例的治療方案為 Stanford A 型主動脈夾層全腔內治療的研究探索了方法，總結了經驗。
重要申明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：成青鑒完成課題設計，參與手術操作、數據整理、跟蹤隨訪和文章撰寫；何瑜媛完成臨床資料收集和部分文章內容撰寫；車轍參與手術操作和研究思路制定；高鵬程對本文撰寫提供意見；吳繼東提出了研究思路、設計了手術方案、主持了手術的實施并對文章進行了修改。
倫理聲明：本研究通過了河西學院附屬張掖人民醫院倫理委員會審批［倫理審批號：2019 年審（58）號］。
主動脈夾層（aortic dissection）指主動脈的內膜破裂，血液從內膜裂口進入主動脈中層，使主動脈壁延長軸分離，形成真假兩腔的病理改變[1]。Stanford 大學 Daily 等依據近端內膜裂口位置的分型方法，將主動脈夾層分為 Stanford A 型和 Stanford B 型[2]。Stanford A 型主動脈夾層的死亡率極高。目前，以外科手術治療 Stanford A 型主動脈夾層在國內外已達成共識，腔內治療的應用非常少見[3]。2016 年 12 月河西學院附屬張掖人民醫院普外一科對 1 例破口位于升主動脈的 Stanford A 型主動脈夾層進行了升主動脈覆膜支架置入術，手術成功，無手術并發癥發生，通過術后 3 個月及術后2 年隨訪，結果顯示效果滿意，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，女，69 歲。主因“突發胸痛伴頭暈、氣短 1 h”收住河西學院附屬張掖人民醫院。患者既往高血壓病史 5 年，未監測血壓及未規律口服藥物行降壓治療。否認冠心病和糖尿病病史，無外傷手術史，無靜脈血栓栓塞癥病史。既往無碘劑過敏史，無家族性夾層病史及馬凡氏綜合征。體格檢查：體溫 36.9 ℃，脈搏 89 次/min，呼吸 20 次/min，右上肢血壓 186/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左上肢血壓 190/112 mm Hg；神志清楚，雙側橈動脈和股動脈搏動對稱，四肢皮溫正常。胸前區無隆起，心肺聽診無異常。
1.2 實驗室檢查
血常規：白細胞計數 4×109/L，血紅蛋白195 g/L，血小板計數 181×109/L。心肌酶：肌酸激酶 47 U/L，肌酸激酶同工酶 13 U/L，肌鈣蛋白陰性，肌紅蛋白陰性。血漿 D-二聚體 2.5 μg/mL，同型半胱氨酸 16 μmol/L，C 反應蛋白 32 mg/L。余凝血功能、肝功能、腎功能、電解質和血脂均正常。肺功能檢查示：輕度阻塞性通氣功能障礙，彌散功能正常。
1.3 影像學檢查
患者術前于河西學院附屬張掖人民醫院行心電圖、心臟彩超、主動脈計算機血管成像（CTA）及胸部 X 線平片檢查。
1.3.1 心電圖
心電圖提示室性早博和房性早搏。
1.3.2 心臟彩超
心臟彩超檢查示：① 階段性室壁運動減低（左室前壁）；② 肺動脈增寬，心包積液（少量）；③ 左室收縮功能正常，舒張功能降低；④ 彩色多普勒示：主動脈瓣下反流（少量）。
1.3.3 主動脈 CTA 檢查
主動脈 CTA 檢查示：升主動脈管徑明顯增粗，直徑約 45 mm，近頭臂干開口約 2.3 cm 處見一較大破口影，破口直徑約 2 cm（圖 1a）；近段升主動脈假腔見偏心型增厚低密度影，考慮血腫，厚度為 1.5 mm（圖 1b）。結論：主動脈夾層（Stanford A 型）。
圖1
示該例患者手術前后的影像學資料
a：術前 CTA 檢查示升主動脈夾層；b：術前 CTA 檢查示升主動脈夾層合并壁間血腫；c：術前造影顯示升主動脈夾層；d：支架置入術后造影；e：術后 3 個月的 CTA 結果；f：術后 2 年的 CTA 檢查結果
1.3.4 胸部 X 線平片
胸部正側位 X 線平片示：慢性阻塞性肺病并雙下肺肺炎。
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估
患者系老年女性，身高 158 cm，體質量 68 kg，體質量指數 27.24 kg/m2，手術風險評估（NNIS）分級為 2 級，麻醉風險評估（ASA）分級為 2 級，心功能 1 級，肝、腎及腦功能正常，肺功能檢查示輕度呼吸功能障礙，血糖及凝血功能正常。既往無碘過敏史，無家族性夾層病史及馬凡綜合征。
1.4.2 手術可行性評估
患者心、腦、肺及腎功能正常，插管全麻風險低。筆者所在團隊通過對患者病情的充分了解，及對患者病變血管、形態、大小及血流動力學的精準測量和充分了解，制定了具有可實施性的兩種手術方案，并對突發意外及并發癥預先考慮研究，制定了解決方案。此外，在硬件方面具有標準的手術室、導管室、重癥監護室，以及手術過程中所使用的全部器械材料。① 升主動脈置換術：該患者夾層位于升主動脈，未累及冠狀動脈及主動脈弓，具有升主動脈置換術的手術適應證。該手術首先需要在全麻狀態下建立深低溫體外循環，備足血量，于胸部正中開胸，具有較高的手術出血及感染風險，手術創傷大、操作復雜且時間長，并發癥發生率和死亡率高。② 主動脈夾層腔內隔絕術：主動脈夾層腔內隔絕術是新型技術，是主動脈疾病的微創治療方式。該手術在安全駕駛預警與導航系統（DSA）下行血管造影，利用主動脈覆膜支架系統進入血管破裂部位并釋放，將主動脈破口隔絕，手術創傷小，操作時間短，有夾層逆撕及內漏風險，但風險相對較低，并發癥少，術后患者恢復快，并發癥發生率及死亡率低，適用于高齡且合并多種疾病、不能耐受常規手術的患者。然該患者的夾層破口位于升主動脈，夾層分型為 Stanford A 型，升主動脈覆膜支架置入術國內外的病例尚少，經驗尚缺乏。
1.5 術前討論
綜合評估患者病情及上述兩種手術方式，與患者及家屬詳細交流兩種手術方案及遠程專家會診意見，以及手術和麻醉風險、手術創傷、手術并發癥、手術費用、外請專家意見等情況后，最終決定由外請專家在 DSA 室行主動脈夾層腔內隔絕術。麻醉方式為：插管全麻；手術方案為：主動脈夾層覆膜支架置入術，右側股動脈切開入路，右側肱動脈穿刺置管。
2 手術步驟
患者取仰臥位，氣管插管、全身麻醉，常規消毒右上肢及右側腹股溝皮膚。右側肱動脈穿刺成功后置入 5F 血管鞘，于右側腹股溝切開一約 3 cm 長的斜形切口，依次切開皮下，分離暴露右側股總動脈，近端和遠端分別繞以阻斷帶。右側股動脈穿刺置入 6F 血管鞘，進入標記導管，于升主動脈處造影（圖 1c），精準測量升主動脈直徑：近心端 38 mm，遠心端 39 mm；升主動脈長度：外側緣（距右冠）11 cm，中軸線 10 cm，內側緣（距左冠）9 cm。選擇戈爾 cTAG454510 支架，交換超硬導絲，支架輸送系統自右側股動脈進入，定于左側冠狀動脈上方 1 cm 處釋放，再次造影（圖 1d）顯示支架形態良好，升主動脈破口完全被封閉，假腔消失，無造影劑外溢。手術操作過程中要注意：導絲必須在夾層真腔，且硬度一定要足夠支撐支架，助手要把導絲扶穩，避免移動，以免支架釋放過程中移位；支架 tip 頭端要短，不能超越及損傷主動脈瓣膜。如果支架向后移位覆蓋無名動脈，要及時利用煙囪技術行無名動脈支架置入術。
3 術后過程
患者升主動脈夾層腔內隔絕手術順利，整個手術過程約 30 min，出血約 5 mL。術后麻醉復蘇 10 min，拔除氣管插管后，患者神志清楚，四肢活動、感覺及血運正常。無夾層逆撕、內漏等并發癥發生，且無腦梗塞、心肌梗塞、神經系統相關并發癥及其他并發癥發生。患者術后恢復良好，無特殊不適，于術后 3 d 順利出院。術后 3 個月復查胸主動脈 CTA（圖 1e），示主動脈支架位置良好，無移位和內漏，夾層假腔血腫厚度為 0.5 mm；術后 2 年再次復查胸主動脈 CTA（圖 1f），示假腔內血腫完全消失。現患者仍繼續隨訪中。
4 討論
疼痛是主動脈夾層最常見的癥狀，主要表現有胸背部“撕裂”或“刀割”疼痛，疼痛呈持續性。Stanford A 型主動脈夾層常于前胸部疼痛，Stanford B 型主動脈夾層常于后背部或腹部疼痛，當夾層累及冠狀動脈可伴有胸痛、胸悶、呼吸困難等急性冠脈綜合征表現。若夾層累及頸動脈，可出現暈厥或意識障礙；若夾層累及腹腔相關動脈，可出現肝、膽、脾、胰、腎及腸管缺血癥狀，比如腹痛、腹脹、少尿、血尿、血便等癥狀，可誘發急性胰腺炎等；當夾層閉塞一側髂動脈后，單側肢體會有急性缺血癥狀，如下肢蒼白、疼痛、無脈、感覺異常、麻痹等，偶爾也可見夾層致脊髓缺血患者和一過性截癱患者[3-4]。Stanford A 型主動脈夾層發病 2 d 內，死亡率每小時會增加 1%，發病 1 周內的死亡率會超過 70%[2]。因此，早診斷和早治療是降低主動脈夾層患者死亡率的關鍵。
對于破口位于升主動脈的 Stanford A 型主動脈夾層，行腔內治療的臨床報道及經驗尚少。谷涌泉教授團隊[5]對 1 例胸主動脈 Kommerell 憩室行胸主動脈腔內治療，結果表明該手術是安全可行的。對于不同患者，根據癥狀不同，結合不同的支架力學角度，可以選擇腔內隔絕治療，可為 Stanford A 型主動脈夾層行主動脈腔內治療總結經驗[6]。早些年趙紀春教授團隊[7]就利用 3D 打印技術來腔內治療復雜的主動脈夾層病變，為復雜主動脈夾層腔內治療積累了經驗。李曉強教授團隊[8]也應用 3D 打印技術，對覆膜支架進行預開窗，以治療 Stanford A 型主動脈夾層，取得了手術的成功，積累了經驗，也推動了 Stanford A 型主動脈夾層全腔內治療的發展[9]。現階段，對于未累及主動脈竇的 Stanford A 型主動脈夾層，無論是體外預開窗、預開槽，還是體內激光開窗、穿刺開窗，都有了較大的發展，積累了一定經驗，但遠期療效需進一步隨訪研究[10-13]。
對于 Stanford A 型主動脈夾層，國內外專家認為，外科手術治療是最有效的治療方法，且一經診斷明確均應緊急外科手術治療，深低溫體外循環下對 Stanford A 型主動脈夾層進行升主動脈置換術是既往最常應用的手術方式[14]。常見的外科手術方式有 David 術、Bentall 術及國內孫氏手術[3, 15]。常規外科手術得到了國內外專家的肯定，該手術的近遠期療效及并發癥國內外也有一些研究。隨著主動脈外科技術及器械的發展，部分專家學者也探索出了雜交手術、全腔內修復手術，以及對部分局限性夾層進行封堵治療的方法。外科手術時需要體外循環及低溫腦灌注以進行腦保護，手術創傷大、操作復雜、出血多、時間長、并發癥發生率和死亡率高[16-17]。國內開胸手術治療 Stanford A 型主動脈夾層的死亡率為 3.1%～15.5%，術后急性呼吸功能衰竭發生率為 5%～15%，術后神經系統并發癥發生率為 43.2%，術后腎功能不全發生率為 5%～12%，術后感染發生率為 12%[18-19]。雜交手術多在開胸體外循環下行升主動脈及主動脈弓置換，再行降主動脈覆膜支架置入術，該手術風險未降低且增加了手術費用[20-21]。全腔內修復術有分支覆膜支架置入術、體內外開窗覆膜支架置入術、煙囪支架置入術等，但存在技術難度高、風險大等缺陷[22-23]。國內關于封堵器封堵主動脈夾層破口的報道[24-25]顯示，封堵器適用于局限性夾層或穿通性潰瘍，對病例選擇有較高的要求，有內漏及封堵器脫落風險。國內陳學明教授團隊[26]對 6 例破口位于升主動脈的 Stanford A 型夾層進行腔內治療，其中 2 例與本文病例病變相似，其余 4 例同時進行了聯合弓部分支重建術，短期療效尚可。黃晨等[27]及葉志東教授[28]也對 Stanford A 型主動脈夾層的腔內支架治療進展及策略進行了報道，也多為雜交手術。國內外報道[29-30]的相關升主動脈覆膜支架置入手術均是聯合主動脈弓部雜交手術，單純升主動脈覆膜支架置入手術報道尚少。
本例患者術前明確診斷為主動脈夾層（Stanford A 型），破口位于升主動脈，破口較大，假腔病變較長且有血腫。可考慮的治療方案有常規外科治療、封堵器治療及腔內治療。通過掌握患者的病變特點，精準測量數據，評估各種支架及性能，最終確定手術方案為升主動脈覆膜支架置入術。對于支架選擇，結合患者的病變特點，需要選擇的支架近心端應該無倒鉤及外展的裸區，輸送器 tip 頭端要短，不能超越及損傷主動脈瓣膜，而且支架順應性要好且支撐力要適中，支架的直徑及長度要合適，以避免夾層逆撕、內漏、冠狀動脈及無名動脈封閉等并發癥發生風險。筆者所在團隊選擇了戈爾 cTAG454510 支架，戈爾 cTAG 支架使用說明書提及支架 overside 范圍為 6%～33%，該數值是以降主動脈病變為基礎而研究得出的，但對于升主動脈暫無該支架的應用研究及經驗報道，所以筆者所在團隊通過安全性考慮，選擇了中間值，即 overside 為 15%。整個手術過程順利，術后造影顯示支架精準釋放，夾層破口完全覆蓋，無造影劑外溢，雙側冠狀動脈顯影良好，無名動脈覆蓋約 1/3，腦灌注無影響，未行無名動脈支架置入，患者術后恢復良好，無特殊不適，于術后 3 d 順利出院，術后 3 個月及 2 年的隨訪結果顯示：支架無移位且無內漏，效果良好，中遠期療效仍需進一步觀察。
綜上所述，對于破口位于升主動脈的 Stanford A 型主動脈夾層，通過術前精準評估，對血管條件良好及破口位置適當的升主動脈夾層可考慮腔內微創治療，行覆膜支架腔內治療。覆膜支架置入可完全隔絕夾層破口，使患者得到救治，該治療方法較外科常規手術微創、風險低且手術時間短，可明顯減輕患者的身體及心理創傷，縮短住院時間，節省醫療資源。隨著該類型夾層腔內治療病例的增加及手術醫生經驗的積累，該手術方式治療破口位于升主動脈的 Stanford A 型主動脈夾層將會得到更廣泛的應用，本例的治療方案為 Stanford A 型主動脈夾層全腔內治療的研究探索了方法，總結了經驗。
重要申明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：成青鑒完成課題設計，參與手術操作、數據整理、跟蹤隨訪和文章撰寫；何瑜媛完成臨床資料收集和部分文章內容撰寫；車轍參與手術操作和研究思路制定；高鵬程對本文撰寫提供意見；吳繼東提出了研究思路、設計了手術方案、主持了手術的實施并對文章進行了修改。
倫理聲明：本研究通過了河西學院附屬張掖人民醫院倫理委員會審批［倫理審批號：2019 年審（58）號］。
